PreRegistro Pre-Registro Médico Nombre completo: CURP: Correo electrónico: Fecha de nacimiento: Sexo Femenino Masculino Grupo sanguíneo: Seleccionar… A B AB O Factor RH: Seleccionar… Positivo (+) Negativo (-) Ocupación: Religión: Estado civil: Teléfono(s): Casa Celular Trabajo WhatsApp + Agregar otro teléfono ¿Requiere tutor? Sí No Nombre del tutor: Teléfono del tutor: Calle: No. Ext.: No. Int.: Código Postal: Colonia: Municipio: Ciudad: Estado: País: Motivo de asistencia Seleccionar… Consulta Consulta de especialidad Procedimiento Endoscopico Procedimiento Quirurgico Servicio Especial Realizar Pre-Registro
